Iperossaluria

Una complicanza minore in Fibrosi
Cistica e una fattore di rischio
per lo sviluppo di calcoli renali
anche nella popolazione generale

L'Iperossaluria: vale a dire la presenza di elevate concentrazioni di ossalati nelle urine, è una complicanza meno nota, che può affliggere una alta percentuale di pazienti adulti con Fibrosi cistica, ma che non è rara neanche nei bambini.

L'iperossaluria è un fattore di rischio importante per la formazione di calcoli renali da ossalati. L'acido ossalico è inoltre una sostanza con notevole effetto pro-infiammatorio sia a livello della mucosa intestinale sia a livello renale. Ridurre la concentrazione di ossalati è quindi importante per garantire un intestino e dei reni più sani ed efficienti.

Perché un soggetto con Fibrosi cistica è più soggetto degli altri a sviluppare Iperossaluria?

Una delle ragioni principali è legata alla alterazione della flora batterica intestinale.
L'uomo infatti non possiede la capacità di metabolizzare l'acido ossalico, tale attività è svolta per nostro conto dalla flora batterica intestinale. In particolare da un batterio chiamato Oxalobacter Formigenes. Questo batterio, che di solito colonizza il nostro intestino nei primi mesi di vita, può non riuscire a colonizzare oppure essere eliminato precocemente se il soggetto è costretto a cicli di antibiotico nei primi mesi oppure a causa della steatorrea. La mancata colonizzazione da parte dell'Oxalobacter Formigenes priva il soggetto del commensale naturale dell'acido ossalico e quindi lo espone al rischio di ossaluria e nefrocalcinosi.

Per approfondire:

Microbiota intestinale e Fibrosi cistica

Definizioni:

Per Microbioma si intende l'insieme del patrimonio genetico e delle interazioni ambientali della totalità dei microrganismi di un ambiente definito. Un ambiente definito potrebbe essere un intero organismo (per esempio, un essere umano) o parti di esso (per esempio, l'intestino o la cute.

Il Microbiota umano è l'insieme di microorganismi simbiontici che si trovano nel tubo digerente dell'uomo

Probiotico:

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha proposto una definizione molto precisa di probiotico: un probiotico è un microorganismo vivente che, ingerito in quantità sufficiente, produce effetti benefici sulla salute di colui che li assume.
Vengono definiti probiotici (termine che significa: in favore della vita), tutti i ceppi di microrganismi che ingeriti migliorano il bilancio (eubiosi) del microbiota umano, danno benefici e contribuiscono al benessere dell'organismo. I probiotici sono dei microrganismi come batteri o funghi non patogeni e non tossici che contribuiscono all'equilibrio del microbiota umano.
Oggi è assodato come il microbiota umano debba essere considerato un vero e proprio organo con specifiche funzioni in relazione al nostro organismo. Il nostro microbiota pesa circa 1,5 kg ed è composto da un numero di batteri 6 volte superiore al numero complessivo di cellule del corpo umano, con oltre 1000 diversi batteri e oltre 2000 specie con predominanza di anaerobi.
Non a caso oggi del microbiota si parla come il secondo cervello.
Questi batteri hanno un metabolismo molto attivo: degradano i polisaccaridi come la cellulosa, producendo acidi grassi e oligosaccaridi, producono vitamine, idrogeno, metano e prodotti solforati, intervengono nelle regolazioni a livello della barriera mucosa.
È dato acquisito, anche se non così diffuso nella comunità medica, che i cambiamenti nell'equilibrio del microbiota (disbiosi) e quanto avviene a livello della mucosa intestinale dell'ospite e dell'immunità ad essa correlata (sistema GALT) può avere relazione con patologie che non si esauriscono a livello intestinale, ma coinvolgono l'intero sistema come la sindrome metabolica ed i disordini associati.

Microbiota nel paziente con fibrosi cistica

La FC è una malattia genetica che ha la sua massima complicanza nelle infezioni respiratorie ma che affligge i pazienti con moltissime altre complicanze che risultano meno gravi spesso solo per la drammaticità del quadro clinico polmonare. Il paziente con FC ha frequentemente la prima complicanza a livello intestinale con l'ileo da meconio (occlusione intestinale causato da meconio compattato) ed è afflitto da uno stato di infiammazione generalizzata e a livello intestinale molto severa.
Le alterazioni della funzione intestinali sono evidenti già alla nascita, le alterazioni della secrezione pancreatica, la differente alimentazione cui i bimbi FC sono costretti, provocano una alterazione della composizione quali/quantitativa del microbiota intestinale. Il ph dei vari tratti intestinali risulta essere differente nei bambini con FC rispetto ai bambini sani e questo facilita la colonizzazione di alcune specie batteriche a dispetto di altre.
Il progressivo miglioramento delle cure garantisce oggi una migliore aspettativa di vita ai pazienti FC. Proprio questa aumentata aspettativa di vita, ha fatto emergere una complicanza prima poco considerata, vale a dire la ossaluria con conseguente elevato rischio di formazione di calcoli renali. La nefrocalcinosi può aggravare o addirittura facilitare l'insufficienza renale, va infatti ricordato come questi pazienti siano esposti, pressoché a vita, a terapie antibiotiche note per la loto nefrotossicità quali gli amminoglucosidi e le polimixine.
Al grave rischio di insufficienza renale, si aggiungono quindi anche i rischi di nefrocalcinosi e di litiasi urinaria da ossalato di calcio: ben il 92% dei pazienti FC hanno nefrocalcinosi della midollare renale, mentre l'urolitiasi si fa sempre più frequente man mano che aumenta l'aspettativa di vita (3.5% contro lo 0,2% della popolazione in generale, 20 volte maggiore).

Gli ossalati sono composti estremamente tossici per le cellule, un eccesso di ossalati induce stress ossidativo che esaurisce le scorte di glutatione ridotto aumentando il rapporto GSSG-GSH.

La ossaluria è la conseguenza del ridotto metabolismo dell'acido ossalico e quindi del suo aumentato assorbimento ed eliminazione per via urinaria. Quando l'intestino è infiammato, quando c'è carente metabolismo di grassi, magari per insufficiente funzione pancreatica (steatorrea), quando siamo in presenza di una mucosa intestinale infiammata e quindi più permeabile, aumenta l'assorbimento dell'ossalato.

In un soggetto sano l'ossalato non viene degradato da enzimi, ma dal microbiota intestinale che è capace di eliminare la maggior parte dell'ossalato ingerito. La parte residua, per la maggior parte salificata in forma insolubile, viene escreta con le feci.
Il ruolo fondamentale nella degradazione degli ossalati è svolto dalla microflora intestinale, in particolare da un microrganismo specifico, l'Oxalobacter formigenes presente nell'intestino dei vertebrati e in grado di utilizzare gli ossalati della dieta. Generalmente l'Oxalobacter formigenes riesce a colonizzare l'intestino nei primi mesi di vita o al massimo nella prima infanzia, realizzando con l'ospite una relazione simbiotica da cui dipende l'assorbimento intestinale dell'acido ossalico e conseguentemente la sua concentrazione nel plasma ed in tutti gli altri tessuti.
Generalmente, a differenza dell'Oxalobacter, la cui crescita dipende completamente dalla presenza di ossalato e per tale motivo viene definito "specialista", le altre specie sono da considerarsi "generaliste" perché non in grado di fermentare, l'ossalato come prima fonte di nutrimento.

Nei malati di FC il malfunzionamento del pancreas determina steatorrea con un eccesso di acidi grassi nel lume intestinale. Ad essi si lega in modo preferenziale il calcio che viene così ad essere deficitario per la salificazione dell'acido ossalico. La mancata formazione di ossalato di calcio, insolubile e quindi eliminabile attraverso le feci, fa aumentare la concentrazione di ossalato libero ed assorbibile, aggravando lo stato di iperossaluria.

Negli stessi soggetti l'elevato e pressoché continuato utilizzo di antibiotici, così come alterazioni gastrointestinali legate alla malattia di base, impediscono all'Oxalobacter formigenes di colonizzare. La mancata colonizzazione dell'intestino da parte di questi batteri nella primissima infanzia riduce significativamente la capacità di metabolizzare l'acido ossalico.

Ciò porta ad iperossaluria enterica ed a un incremento nell'assorbimento dell'ossalato, con conseguente iperossaluria urinaria e delle sue complicazioni a carico dell'apparato urinario e delle problematiche pro flogistiche correlate.

L'aumentata bidisponibilità di ossalato determina infiammazione intestinale, assorbimento sistemico, iperossaluria con infiammazione renale e calcolosi.

La ridotta metabolizzazione dell'acido ossalico ed il conseguente aumento nel lume intestinale, oltre ad incrementarne l'assorbimento peggiora il quadro flogistico mucosale stante la nota attività proflogistica dell'ossalato.

Allo stato infiammatorio nell'apparato respiratorio si aggiungono infiammazioni in molti altri tessuti ed organi, particolarmente a livello enterico dove, a causa di continui e pesanti trattamenti farmacologici, si verifica una riduzione dello spessore del muco che fa aumentare la permeabilità della mucosa e causa la perdita di tolleranza nei confronti di microrganismi commensali non patogeni che possono raggiungere gli strati epiteliali sottostanti e perpetuare lo stato di infiammazione.

La frequente concomitanza di diarrea o di costipazione complica ulteriormente un quadro generale già fortemente compromesso da insufficienza pancreatica, infezioni nelle vie aeree, osteoporosi, diabete e nefrolitiasi.